고위기청소년 심리정서지원 서비스 의뢰서
의뢰기관 정보	의뢰인 성명				의뢰기관명
	의뢰인 연락처				기관 전화
대상자 기초 정보	성 명				성 별
	생년월일				나 이
	휴대전화				보호자전화
	학교/학년	학교 학년			학교재학여부	□재학중 □학교밖청소년
	집 주 소
	인지적측면	최우수, 우수, 평균상, 평균, 평균하, 경계선, 지체			학업성적	상, 중, 하
	대상자 복지사항 해당 시 증빙서류 첨부	□국민기초생활수급권대상자 □ 차상위계층 □ 법정한부모가족
	가 족	성명	관계	나이	학력	직업	건강상태	비고
대상자 기타정보	* 상담/치료/종합심리검사 진행시 참고할 수 있는 대상자 관련 기타정보 * 진단명 등 있을 경우 필수 기재
대상자 주호소 및 의뢰 사유	* 주호소 : * 의뢰사유 :
필요로 하는 지원 (서비스)	□언어상담 □매체치료(미술, 모래놀이치료) □종합심리검사
	* 본 서식은 의뢰기관 직인을 득하여 공문으로 발송해주시기 바랍니다. * 본 센터의 모든 상담 관련 프로그램은 자체 사례회의를 통해 담당 상담자 등 배정됩니다. * 상담 요일 및 시간은 배정된 상담자와 청소년이 협의 후 진행 가능합니다. * 문의사항 : 서대문구청소년상담복지센터 02-3141-1318
* 상담 및 치료 진행 내용 및 종합심리검사 결과를 의뢰기관에 공유하는 것에 대상자 본인이 동의하였음 □ (만 14세 이하의 청소년은 법정대리인의 동의가 필요함)
상기인을 귀 기관의 프로그램 대상자로 의뢰합니다. 20 년 월 일 의뢰기관 : (기관직인)

증명서류

[기초생활수급 / 차상위 / 법정 한부모가정 / 기타]